BIENVENIDOS AL HOSPITAL II-1 RIOJA
COD-00008
1. Identificacion del Usuario o Tercer Legitimado
Tu correo electrónico
Nombre Completo/Razón Social
Domicilio
Teléfono
Historia Clinica
Tipo de documentoDNIRUCCEPASAPORTE
N° Documento
CondiciónSISFISSALSOATCONVENIO UNIPAGANTEOTROS
2. Identificación de quien presenta el reclamo (en caso de ser el usuario afectado, no es necesario llenar esta información)
Número de Documento
3. Detalle del Reclamo (en caso no sea suficiente el espacio, puede adjuntar un archivo)
Concepto
Contenido del Reclamo
Quedan 2000 caracteres.
Adjunte un archivo (opcional)
Tipos de archivo permitidos:.jpg .jpeg .png .pdf .docx .txt
4. Autorización
Autorizo la notificación del resultado del reclamo al E-MAIL consignado.