Libro de Reclamos

COD-00008

1. Identificacion del Usuario o Tercer Legitimado

Tu correo electrónico

Nombre Completo/Razón Social

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Historia Clinica

Tipo de documento

N° Documento

Condición

2. Identificación de quien presenta el reclamo (en caso de ser el usuario afectado, no es necesario llenar esta información)

Tu correo electrónico

Nombre Completo/Razón Social

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Tipo de documento

Número de Documento

3. Detalle del Reclamo (en caso no sea suficiente el espacio, puede adjuntar un archivo)

Concepto

Contenido del Reclamo

Quedan 2000 caracteres.

Adjunte un archivo (opcional)

Tipos de archivo permitidos:.jpg .jpeg .png .pdf .docx .txt

4. Autorización

Autorizo la notificación del resultado del reclamo al E-MAIL consignado.